谁在给女患者检查前列腺？

近年来，国家医保局在大数据筛查中发现，一些医院竟然为女性患者做“前列腺磁共振成像”“游离前列腺特异性抗原测定(FPSA)”等男科类诊疗项目；另一些医院，则为男性患者开展“宫腔镜检查”“宫颈癌筛查”“宫颈扩张术”等妇科类诊疗项目。这是怎么回事？

为啥会给女性做男科类诊疗？

近期，国家医保局在大数据筛查中发现，一些女性患者产生了如“前列腺磁共振成像”“游离前列腺特异性抗原测定(FPSA)”等男科类诊疗项目的医保费用，甚至某些医院一年开展了1263次此类‘奇葩’检查。

各地医保部门按照统一部署，对国家医保局下发的数据线索进行逐条核查，发现：

有的属于医疗机构为收费而乱开检查，比如温州医科大学附属第一医院、浙江大学医学院附属第二医院在开展肿瘤标志物检测项目时，存在向女性患者额外开具总前列腺特异性抗原测定(TPSA)、游离前列腺特异性抗原测定(FPSA)两项男科检验项目的现象，两家医院分别涉及违规收费1263人次和996人次。

有的属于医疗机构设立不合理套餐收费，比如吉林省人民医院将游离前列腺特异性抗原测定(FPSA)、总前列腺特异性抗原测定(TPSA)与糖类抗原ca199、糖类抗原ca125、神经源特异性烯醇化酶、癌胚抗原、糖链抗原ca242、铁蛋白、人绒毛膜促性腺激素、甲胎蛋白、生长激素、癌抗原15-3测定等11个项目作为一个肿瘤标志物组套，进行套餐式收费，导致部分女性患者进行肿瘤筛查时产生了男科检验费用，涉及违规收费258人次。

有的医务人员下医嘱采用模板化方式套取医保资金。比如江苏省宿迁市泗阳八集医院全科医生孙某，医嘱采用模板化方式为女性患者开具总前列腺特异抗原测定82人次。

有的属于参保人将本人医疗保障凭证借给他人冒名就医。比如山东省滨州利世骨伤医院女医生杨某使用本人医保卡为其父亲开展门诊检查。黑龙江省黑河市第一人民医院妇科女医生陈某梅，使用本人医保卡为他人开具总前列腺特异性抗原测定(TPSA)金标法检验项目。

都是谁在给女患者检查前列腺？前面，我们从医疗机构、医务人员、参保人3个方面分析了产生此类违法违规行为的部分原因。那此类问题，有哪些医疗机构、科室医生违规次数最多呢？以下是国家医保局曝光的，为女性做男科类诊疗排名靠前的医疗机构和科室医生

为女性做男科类诊疗排名靠前的医疗机构/图源：国家医保局

为女性开具男科类诊疗排名靠前的科室医生/图源：国家医保局

多地医院给男性检查“宫颈”

2024年，国家医保局曝光了一批给男性患者做妇科类诊疗项目的医院。

据国家医保局核查发现，一些男性患者产生了如“宫腔镜检查”“宫颈癌筛查”“宫颈扩张术”等妇科类诊疗项目的医保费用，某些医院甚至一年开展了1674次此类“奇葩”检查。其原因和上述“给女性检查前列腺”类似：

有的属于医疗机构串换项目骗医保。比如，湖南省株洲市三三一医院将自费项目“无痛胃镜麻醉”（74元/次），串换为乙类项目“宫腔镜麻醉”（450元/次）进行报销。这些行为导致大量男性患者发生妇科诊疗费用。

有的属于女性用男性的医保卡冒名就医。比如湖南某畜禽有限公司星沙分公司男职工李某，其女性家属2023年9月、2023年12月、2024年4月在湖南省岳阳市中心医院接受妇科类诊疗，相关费用均使用李某的医保卡刷卡结算。

为男性做妇科类诊疗排名靠前的医疗机构/图源：人民日报社

地方医保部门也曾多次曝光这类骗保行为。比如江西省医保局曾对外公布多起诊断、诊疗项目与性别不符类违规案例。2024年5月，内蒙古兴安盟医保部门通报，男性参保人员门诊统筹报销出现“妇科千金片”“妇炎康软胶囊”等妇科用药。

让“男女不分”的奇葩检查无所遁形

从国家医保局公布的情况来看，各种奇葩检查和诊疗以及五花八门的“造假”手法泛滥的原因，归根到底是个别医院和医生把医保基金当作了“唐僧肉”，想方设法从中敲骨吸髓。

值得注意的是，在被通报的医院中，位列问题榜首者一年内竟开展上千次此类‘奇葩检查’。这不仅说明此类问题高发、多发，也折射出一些医疗机构明目张胆、肆无忌惮地违法违规，竟然到了“男女不分”的地步。

为什么要这么干？国家医保局在通报里明确指出，就是要“骗医保”。近年来，医保骗保花样翻新，各类骗保行为呈现出“利益主体多、涉及范围广、骗保手段隐秘、组织化特征明显”等特点，因此，必须加强日常监管，用完善的制度确保医保基金的安全。

进入数字时代后，利用大数据等手段及时发现问题线索，成为监管利器。2023年5月，国家医保局公布《医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库框架体系（1.0版）》，明确知识库和规则库，通过智能监管系统将监管关口前移，自动拦截“明确违规”的行为，提示违反合理使用类规则的“可疑”行为。

这些医院“男女不分”的奇葩检查，就是在大数据筛查中被发现的，各地医保部门也按照统一部署，对国家医保局下发的大数据问题线索进行了逐条核查。天网恢恢，疏而不漏，大数据面前，“男女不分”的奇葩检查终将无所遁形。

另一方面，也应加大对违法违规行为的追责处罚力度，让相关医院和责任人付出应有的代价。究竟是哪些医疗机构、哪些医生在违规，这两年，国家医保局都直接点名，在表格里列举得清清楚楚、明明白白。公开通报、严肃追责并落实到责任人，才能形成有力震慑。

医保基金是群众的“看病钱”“救命钱”，一分一厘都不容侵占。据国家医保局有关负责人介绍，2023年职工医保统筹基金累计结余2.6万亿元，资金量看上去不少，但因为要用于退休职工的医疗保障，需要保持合理规模；居民医保统筹基金累计结余7600多亿元，仍处于紧平衡状态。

医保基金支出还需要“精打细算”，监管部门更要筑牢篱笆，容不得任何挥霍浪费，容不得任何机构、个人对它打小算盘、动歪脑筋，要确保每一分钱都用到实处。

编辑：郭子扬